Było już o Nagrodzie Darwina dla pilotów, ale chyba nie ma podobnej dla lotniska (a powinna być).
Katastrofa w Mediolanie z 2001 r.
Mówimy niestety o lotnisku, po którym w skutek częstych remontów (i wielu zaniedbań) trzeba było poruszać się na pamięć. Brakowało oznaczeń dróg kołowania, istniejące były zniszczone lub zarośnięte, posługiwano się jednocześnie językiem włoskim i angielskim, ale w sposób niechlujny, używając nieprawidłowej terminologii. W latach 60. dodano nową drogę kołowania - bypass dla większych prywatnych odrzutowców, które musiały lądować na głównym pasie - żeby mogły kołować do swojego terminala. Nazwano ją R6, choć leżała między R4 i R5. Na całej tej drodze nie było ANI JEDNEGO oznaczenia numeru drogi, za to były poziome napisy "S4" i "S5" wykonane dla planowanych, ale nigdy niewprowadzonych zmian. Jednak żadna mapa kontroli lotów (używali analogowych) nie zawierała tych oznaczeń.
Mało?
W 1998 r. na drodze R6 zepsuło się sterowanie oświetleniem. Można było albo włączyć wszystko, albo wszystko zgasić. Czyli jednocześnie z podświetleniem drogi kołowania świeciły się też czerwone światła STOP, a że nie dało się ich selektywnie wyłączać, to świeciły zawsze - przyzwyczajając pilotów do ignorowania ich (gdy mieli ustną zgodę na użycie pasa). Oczywiście w takich miejscach zainstalowana jest bramka laserowa alarmująca wieżę o przekroczeniu linii zatrzymania - wyłączono ją w 1998 r. bo dawała dużo fałszywych alarmów z powodu zwierząt lub pojazdów
Wisienką na torcie był brak radaru ruchu naziemnego. W 1994 planowano zastąpienie starego radaru, później nawet zakupiono już nowy sprzęt, ale go nie uruchomiono. W efekcie tych zaniedbań lotnisko od 1999 nie posiadało działającego radaru.
Katastrofa zdarzyła się w mglisty dzień. Prywatny odrzutowiec Cessna z Niemiec wylądował przy bardzo słabej widoczności, choć piloci nie mieli uprawnień do prowadzenia takich operacji. Z głównego pasa zjechał drogą R6 i ruszył pod swój terminal, by po zabraniu pasażerów usłyszeć od kontroli naziemnej, że ma ruszyć na północ drogą kołowania R5. Niestety nie słyszał, że inny samolot pasażerski dostał zgodę na kołowanie na główny pas startowy, bo to już się odbywało na częstotliwości wieży. Drugi prywatny odrzutowiec dostał polecenie kołowania za nimi, ale po włosku, czego ten pierwszy nie zrozumiał - tu byłaby kolejna możliwość wyłapania pomyłki. Niemieccy piloci założyli, że będą kołowali w ten sam sposób, w jaki zjechali z pasa i ruszyli nieoznakowaną drogą R6. Zatrzymali się na linii zatrzymania podpisanej S4 i to zgłosili, ale kontroler to zignorował, bo nie znał takiego oznaczenia - tu była kolejna możliwość zauważenia błędu. Dostali zgodę na dalsze kołowanie - w ich mniemaniu na wjazd na pas startowy i kołowanie po pasie na miejsce startowe, a w mniemaniu kontroli na dalszy ruch drogą R5. Piloci znali problem czerwonych świateł STOP, więc je zignorowali i wjechali na pas - ten sam, na którym akurat startował samolot pasażerski ze 110 osobami na pokładzie.
Widoczność wynosiła ok. 50 m, więc załoga startującego MD-87 zobaczyła Cessnę na pasie w ostatniej sekundzie - przy 270 km/h nie dało się nic zrobić. Samolot spędził w powietrzu zaledwie 9 sekund, w wyniku uderzenia stracił jeden silnik, drugi przestał działać chwilę później. Piloci do ostatniego momentu próbowali zmienić tor ruchu - prawdopodobnie z powodzeniem i zamiast uderzyć w terminal pasażerski uderzyli w budynek bagażowy zabijając tam "zaledwie" 4 osoby. Niestety dach budynku zawalił się na płonący samolot, a płonąca Cessna stała na pasie. Wieża kontroli lotów nie miała o tym żadnego pojęcia. Co prawda ktoś od razu zadzwonił ze zgłoszeniem, że usłyszał mocny huk dobiegający z pasa startowego, ale zostało to zignorowane. Po chwili odebrano zgłoszenie od policjanta o pożarze w budynku bagażowym i tam skierowano wozy strażackie. Po 2 minutach od katastrofy wieża próbowała się skontaktować z samolotem pasażerskim, ponieważ nie widziała go na radarze. Chwilę później załoga jednego ze stojących samolotów skontaktowała się z wieżą zgłaszając, że ktoś z obsługi naziemnej widział pożar na pasie startowym. Dopiero wtedy uruchomiono alarm na lotnisku, prosząc straż o inspekcję pasa. Straż odebrała to jako prośbę, a nie jako nakaz, w rezultacie czego pas nie został sprawdzony. Dopiero po niemal 30 minutach, gdy inny kołując samolot zgłosił, że widzi pożar, wieża skontaktowała się ze strażą pytając co z tą inspekcją pasa i dowiedzieli się, że nie została wykonana. Drugi wrak znaleziono na pasie startowym po 36 minutach od katastrofy. 3 z 4 ofiar śmiertelnych zginęło tam w wyniku ognia.
Bezpośrednią przyczyną katastrofy była bardzo słaba widoczność, ale winne były wieloletnie zaniedbania w dziedzinie systemów bezpieczeństwa na lotnisku, skutkujące wyrobieniem u pilotów złych nawyków oraz załoga Cessny, która pomyliła drogi (choć nie miała ŻADNEJ możliwości jej zweryfikowania), ale też nie powinna ani lądować ani startować przy tych warunkach. Dodatkowo ujawniono, że obsługa lotniska bała się zgłaszać inne nieprawidłowości w obawie przed zwolnieniem.
Zginęło 118 osób - to była druga największa naziemna katastrofa lotnicza tego typu - po tej na Teneryfie.
Mówi się, że 22 lata temu w Mediolanie miały miejsce dwie katastrofy - jedna to zderzenie samolotów, a druga to sama akcja ratownicza...
#samoloty #lotnictwo #katastrofylotnicze
