CZĘŚĆ 2

Zapis z czarnych skrzynek pozwolił śledczym nie tylko na rekonstrukcję zdarzenia, ale również na rozpoczęcie analizy czynników prowadzących do katastrofy. Jednym z pierwszych zdawała się być pogoda. Śledczy zwrócili uwagę zwłaszcza na rozbieżność pomiędzy podstawą chmur podaną w lotniskowym raporcie pogodowym a rzeczywistą – o ile podany przez kontrolera raport stwierdzał, iż podstawa chmur wynosiła 170 metrów, zapis z czarnych skrzynek jasno pokazywał, że w rzeczywistości była ona znacznie niższa. Załoga w ogóle nie zauważyła drzew z jakimi się zderzyła co sprawiała, iż mogła ona zaczynać się na wysokości 30 metrów bądź nawet niżej. Analiza topograficzna okolic lotniska wykazała obecność lasu oraz koryta rzeki na ścieżce podejścia, co mogło doprowadzić do lokalnego zwiększenia wilgotności w powietrzu a co za tym idzie powstania znacznie gęstszej mgły, niż podano w raporcie pogodowym. Sposób, w jaki na lotnisku w Pietrozawodsku prowadzono obserwacje pogodowe miał tu kluczowe znaczenie. Jak się okazało, pomiaru dokonywano na zupełnie innym końcu lotniska niż ścieżka podejścia do pasa 12, a do tego nie prowadzono pomiarów na samej ścieżce. Sprzęt pomiarowy używany na lotnisku był również w dużej mierze przestarzały i niewystarczający do tego stopnia, iż wiele pomiarów wykonywano po prostu „na oko”. Stan biura meteorologicznego lotniska był tylko jednym z wielu uchybień i zaniedbań infrastrukturalnych w Pietrozawodsku odnotowanych przez śledczych MAK – zwrócono tu uwagę również na dziurawy płot odgradzający teren lotniska, zbyt wąskie i dziurawe drogi kołowania i pasy startowe oraz zaniedbane budynki gospodarcze i hangary.

Same braki infrastrukturalne i pogoda nie były jednak jedynymi przyczynami tragedii. Zapis rejestratora rozmów w kokpicie wskazywał na wiele uchybień i błędów popełnionych przez załogę. Cały łańcuch zdarzeń rozpoczął się od błędu nawigatora, który wyprowadził samolot z finalnego skrętu poza ścieżką schodzenia. Zbytnio ufając systemowi GPS prowadził on samolot w kierunku miejsca, gdzie lotniska ze względu na rozbieżności pomiędzy bazami danych tak naprawdę nie było – samo użycie systemu do prowadzenia podejścia było również jasnym naruszeniem proceduralnym. W finalnej fazie lotu nawigator Atajew stracił również kontrolę nad pozycją samolotu w pionie, nie korygując zbyt szybkiego zniżania i zapominając o ważnych komendach. W wypadku lotu 9605 błędy te mogły się również kumulować, gdyż reszta załogi zdawała się ślepo wykonywać wszelkie zachcianki Atajewa bez sprawdzenia, czy miały one sens i czy były w danym momencie prawidłowe. Kapitan Fiodorow i pierwszy oficer Karjakin mogli w każdej chwili sprawdzić pozycję samolotu względem radiolatarni na radiokompasach – nie zrobili jednak tego ani razu. W końcowej fazie podejścia załoga powinna była również dokładnie monitorować wysokość samolotu a po dotarciu na wysokość decyzji odejść na drugi krąg w wypadku niezauważenia pasa. Według śledczych MAK, tak ślepa posłuszność wobec Atajewa mogła wynikać z faktu, iż był on niezmiernie bardziej doświadczony od pozostałych członków załogi, przez co zaufali mu znacznie bardziej, niż powinni. Zwłaszcza 20 czerwca tak wielki poziom uległości i zaufania był ogromnym błędem. Przeprowadzona po wypadku sekcja zwłok wykazała, iż w momencie katastrofy Atajew był pijany – w jego krwi stwierdzono obecność 0,8 promila alkoholu. Stan upojenia alkoholowego wyjaśniałby, dlaczego tak doświadczony nawigator popełniał tak proste błędy – na taśmie rejestratora głosów w kokpicie Atajew był wyraźnie zbyt gadatliwy i rozproszony, przez co z łatwością mógł przeoczyć sygnały wskazujące na to, że samolot nie znajduje się tam gdzie powinien. Stan ten mógł również wyjaśniać, dlaczego w ostatniej fazie lotu zapomniał o komendach dotyczących wysokości decyzji. Miało to ogromne znaczenie, gdyż w owym momencie kapitan Fiodorow wyglądał przez okno szukając pasa startowego. Obniżona podstawa chmur mogła spowodować oczekiwanie, iż pas w każdej chwili nagle wyłoni się z chmur. Skupiając się na szukaniu pasa z pewnością nie monitorował dokładnie wysokościomierza, przez co zszedł poniżej wcześniej ustalonej wysokości decyzji. Dwie sekundy przed uderzeniem w pierwsze drzewo Atajew najprawdopodobniej nagle przypomniał sobie o komendzie „Ocena”, słysząc słowa „70 metrów” wypowiedziane przez technika pokładowego Tymoszenkę. Mówiąc „Ocena” w tym właśnie momencie zafałszował jednak obraz sytuacji kapitana utwierdzając go w przekonaniu, że mają jeszcze bezpieczny margines wysokości przed koniecznością odejścia na drugi krąg. Chaos w kokpicie udowodnił po raz kolejny, jak ważne w lotnictwie jest trzymanie się zasad zarządzania zasobami załogi.

W raporcie końcowym śledczy MAK za główną przyczynę tragedii uznali zejście poniżej wysokości decyzji w warunkach lotów na instrumentach, spowodowane przez błędy załogi oraz niepełne dane pogodowe jej dostępne. Wśród wielu zaleceń dotyczących poprawy bezpieczeństwa na rosyjskich lotniskach znalazły się między innymi zalecenia dotyczące instalacji systemu ILS i modernizacji stacji meteorologicznej na lotnisku w Pietrozawodsku, jak najszybszej aktualizacji bazy koordynatów GPS do standardu WGS-84 czy też wprowadzenia zmian w podręcznikach szkoleń pilotów, zwłaszcza w zakresie wykorzystywania systemu GPS w podejściach nieprecyzyjnych. Niezależnie od wyników śledztwa MAK, rosyjska agencja lotnictwa cywilnego – Rosawaiacja – oraz rosyjski rząd zapowiedziały przyśpieszenie wycofywania z użytku przestarzałych już samolotów typu Tu-134. Pierwotny termin ustalony na rok 2012 nie został dotrzymany, ale Rosawiacja wkrótce wydała nową dyrektywę, nakazująca instalację systemów ostrzegania przed zderzeniem z ziemią we wszystkich samolotach mogących zabierać na pokład więcej niż 9 pasażerów. Ta dyrektywa przyniosła podobny skutek, gdyż przeważająca większość Tupolewów Tu-134 latających na terenie Rosji nie była wyposażona w takiego typu system, a modernizacja starych maszyn do tego standardu okazała się dla wielu linii lotniczych po prostu nieopłacalna. Ostatni lot komercyjny Tupolewa Tu-134 na terenie Rosji miał miejsce 22 maja 2019 roku, gdy Tu-134 linii Alrosa wykonał udany lot z Mirnego w Republice Jakucji do Nowosybirska, gdzie samolot stoi do dziś jako pomnik. W okolicy miejsca katastrofy w Pietrozawodsku obecnie stoi pomnik upamiętniający 47 żyć straconych tego mglistego wieczora.

CZĘŚĆ 1

Był wieczór 20 czerwca 2011 roku. Na lotnisku w Pietrozawodsku, około 300 tysięcznym mieście w położonej na granicy Rosji z Finlandią Republice Karelii zbliżała się północ. Ze względu na porę roku i związanym z nim zjawisku białej nocy na zewnątrz wciąż było dość jasno, aczkolwiek mgliście i dżdżysto. Oczekiwano na lądowanie ostatniego samolotu tego dnia – lotu 9605 czarterowego przewoźnika RusAir, który przygotowywał się do lądowania po wykonaniu 1,5 godzinnego lotu z Moskwy. Wkrótce samolot znajdował się na końcowym podejściu do lądowania, gdy nagle na lotnisku zgasły wszystkie światła. Zaskoczony kontroler w wieży kontroli lotów nakazał rejsowi z Moskwy natychmiastowe odejście na drugi krąg. Wkrótce do akcji dzięki pomocniczym generatorom wrócił również radar, jednak zarówno na ekranie jak i w eterze nie było śladu zarówno po samolocie, jak i po 52 osobach na jego pokładzie. Przeczuwając najgorsze, kontroler zaalarmował jednostki straży pożarnej lotniska, jednak wciąż nie był w stanie natrafić na żaden ślad po samolocie. Dopiero telefon od zastępcy dyrektora lotniska rozwiał wszelkie wątpliwości – samolot spadł na ziemię i to zaraz przed jego daczą!

Aby zrozumieć, jak doszło do tej katastrofy należy cofnąć się do momentu, gdy lot 9065 przygotowywał się do wylotu. Pierwotnie, lot ten miał się w ogóle nie odbyć. W owym czasie połączenie między Moskwą a Pietrozawodskiem obsługiwane było przez prywatną linię lotniczą RusLine lotem o numerze 243. W tym celu używała ona dwusilnikowego odrzutowca Bombardier CRJ 200, co też planowała zrobić również 20 czerwca. Szyki pokrzyżowała im jednak nagła usterka techniczna maszyny. Nie mając pod ręką samolotu zastępczego i z 43 pasażerami oczekującymi na lot RusLine rozpoczęły gorączkowe poszukiwania jakiegokolwiek sposobu na przewiezienie ich do Pietrozawodska. Te poszukiwania zaprowadziły ich prosto w ramiona przewoźnika RusAir, który zaproponował im czarter dwusilnikowego, wyprodukowanego w Związku Radzieckim odrzutowca Tupolew Tu-134A-3 wraz z załogą. RusLine przystały na te warunki i wkrótce na moskiewskim lotnisku Domodiedowo rozpoczęto przygotowania do opóźnionego lotu. Oprócz trzech stewardess i dwójki mechaników skład załogi dopełniała czwórka pilotów. Dowódcą samolotu owego wieczora był 44-letni kapitan Aleksander Fiodorow, mający na koncie 3158 godzin wylatanych na Tupolewach Tu-134. W prawym fotelu obok niego zasiadł 40-letni pierwszy oficer Siergiej Karjakin, z 1099 godzinami nalotu na tym typie samolotu. W kokpicie znaleźli się również 56-letni technik pokładowy Wiktor Tymoszenko oraz najbardziej doświadczony członek załogi kokpitowej – 50-letni nawigator Amanbierdy Atajew, mający wylatane 13464 godziny na maszynach typu Tu-134. Raport pogodowy, z jakim zapoznała się załoga przed startem, wskazywał na dość niekorzystne warunki – z mgłą, niską podstawą chmur i deszczem ograniczającymi widoczność do 3 kilometrów przy podstawie chmur na wysokości 170 metrów. Warunki te wciąż jednak mieściły się w minimach pogodowych dla Pietrozawodska, przez co lot mógł się odbyć. Tak się też stało – o godzinie 22:30 Tupolew Tu-134 wykonujący lot RusAir 9605 z 52 osobami na pokładzie poderwał się z pasa startowego lotniska Moskwa Domodiedowo, kierując się na północ.

Po około godzinie lotu piloci rozpoczęli zniżanie do podejścia do lądowania w Pietrozawodsku. Ze względu na swoje położenie i braki w inwestycjach lotnisko i jego infrastruktura pozostawiały dość wiele do życzenia. Na lotnisku nie był zainstalowany system ILS, przez co podejście do lądowania na pasie 12 trzeba było wykonać antyczną jak na 2011 rok procedurą oparta na radiolatarniach bezkierunkowych. W tym wypadku podchodząc do pasa załoga musiała śledzić sygnały nadawane przez dwie radiolatarnie bezkierunkowe znajdujące się na przedłużonej osi pasa startowego. Następnie, odczytując wskazania radiokompasów ADF załoga musiała zidentyfikować moment, gdy weszła na odpowiednią ścieżkę podejścia a następnie rozpocząć zniżanie po odpowiedniej ścieżce schodzenia. Podejścia tego typu są niezwykle pracochłonne, wymagają od załogi bardzo wysokiego skupienia, współpracy i nie pozostawiają zbyt wielkiego marginesu błędu. W wypadku lotu 9605 warunki pogodowe dodatkowo zwiększyły nakład pracy załogi w kokpicie Tu-134. Piloci byli jednak przyzwyczajeni do tego typu podejść i rozpoczęli je, pozostając w kontakcie z kontrolą zbliżania na lotnisku.

Ten właśnie kontakt urwał się około godziny 22:40, gdy na lotnisku nagle zgasły światła. Podczas, gdy służby lotniskowe gorączkowo starały się odszukać samolot, został on już odnaleziony – rozbity na kilka części i płonący tuż przy skrzyżowaniu drogi obwodowej lotniska i autostrady łączącej Pietrozawodsk z miastem Suojarwi. Na miejscu tragedii jej świadkowie oraz przybili z Pietrozawodska strażacy ruszyli na ratunek, starający się odszukać i wyciągnąć z płonącego wraku jakichkolwiek ocalałych. Pomimo rozmiaru zniszczeń wkrótce ich wysiłki przyniosły skutek – walczącym z płomieniami strażakom z lotniskowej i miejskiej straży pożarnej udało się wyciągnąć z pokiereszowanego wraku ośmiu rannych ocalałych. Zostali oni natychmiast przetransportowani do szpitala, podczas gdy ratownicy doszli do ponurego wniosku, iż poza tą ósemką nie widać było żadnych dalszych śladów życia. Na miejscu katastrofy zginęło 44 pasażerów i członków załogi Tupolewa, zaś wkrótce w szpitalu zmarła dalsza trójka pasażerów, co podniosło ostateczną liczbę zabitych do 47 osób.

Na miejsce katastrofy wkrótce dotarli śledczy z Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK), gdzie natychmiast rozpoczęli zbieranie dowodów i dochodzenie na temat tego, co mogło doprowadzić do katastrofy Tupolewa. Wkrótce w spalonym wraku udało się odnaleźć zarówno rejestrator parametrów lotu jak i rejestrator rozmów w kokpicie, które zostały następnie wysłane do Moskwy w celu poboru danych i analizy. Obserwacja okolic miejsca katastrofy i rozmieszczenia wraku dała również śledczym bardzo dokładny obraz tego, co stało się w ostatnich sekundach lotu 9605. Według śledczych, samolot na samym początku zaczął uderzać w drzewa na wysokości ok. 25 metrów nad ziemią przy odległości 1260 metrów od progu pasa startowego. Jedno z tych uderzeń oderwało końcówkę prawego skrzydła, przez co samolot zaczął przechylać się niekontrolowanie w prawo, kosząc kolejne drzewa i dalej tracąc wysokość. Ostatecznie po pokonaniu kolejnych 510 metrów samolot uderzył w nawierzchnię autostrady Piertozawodsk – Suojarwi nieomal obrócony na plecy i z nosem skierowanym o około 10 stopni w dół względem horyzontu. Uderzenie w ziemię spowodowało rozerwanie zbiorników paliwa i eksplozję, zaś fragmenty wraku zostały rozrzucone w pasie o długości 150 metrów w okolicy zabudowań mieszkalnych we wsi Besowiec. Opadając, samolot ściął również linię energetyczną zaopatrującą lotnisko w prąd, co wyjaśniło jego nagły zanik tuż przed godziną 23:40. Porównując pozycję wraku z opublikowaną ścieżką podejścia śledczy dokonali nowego odkrycia. W momencie zderzenia z drzewami samolot nie tylko znajdował się zbyt nisko, ale również zszedł ze ścieżki podejścia o około 140 metrów w prawo. Wyjaśnienie, dlaczego samolot znajdował się w takiej pozycji stało się natychmiast głównym zadaniem śledczych MAK.

Z moskiewskiego laboratorium agencji wkrótce nadeszły dobre wiadomości – zarówno rejestrator parametrów lotu jak i rejestrator rozmów w kokpicie przetrwały uderzenie w dość dobrym stanie, zaś ich zawartość udało się odczytać w pełni. Odczyt danych wkrótce zaczął naprowadzać śledczych na nowy trop. Z zapisów rejestratora parametrów lotu wynikało, iż lot przebiegał rutynowo do momentu, gdy samolot miał wykonać ostatni zakręt w celu wejścia na przedłużoną oś pasa 12. Zamiast jednak ustawić się dokładnie w osi pasa, przy wyjściu z zakrętu samolot zdryfował na lewo o prawie cztery kilometry. Przyczyną tego stanu rzeczy okazał się być błąd ludzki – nawigator Amanbierdy Atajew, odpowiedzialny za nawigację samolotu w poziomie, zapomniał uwzględnić wiejący z tyłu wiatr w obliczeniach dotyczących tego, kiedy samolot miał rozpocząć skręt. Z tego powodu skręt rozpoczął się zbyt późno i doprowadził do zejścia samolotu z kursu. Atajew zdawał się jednak wiedzieć o tym i szybko nakazał kapitanowi Fiodorowowi zmianę kursu w celu powrotu na odpowiednią ścieżkę. Podejście kontynuowano i samolot wkrótce ponownie znalazł się na ścieżce schodzenia. Nie pozostał na niej jednak długo – wkrótce zaczął znowu dryfować, tym razem schodząc w prawo na dystans około 130 metrów. Do tego, samolot znajdował się zbyt wysoko – według procedury powinien był przejść nad pierwszą radiolatarnią na wysokości 330 metrów, podczas gdy 20 czerwca maszyna znalazła się nad radiolatarnią na wysokości 385 metrów. Atajew ponownie starał się skorygować położenie maszyny, nakazując Fiodorowowi przyspieszenie zniżania – jednakże, co zdziwiło śledczych, nie starał się skorygować położenia samolotu w poziomie – i to pomimo, iż ten znajdował się na prawo od ścieżki schodzenia. Ta rozbieżność połączona z tym, jak nawigator we wcześniejszej fazie lotu bardzo dokładnie opisywał położenie samolotu sprawiła, iż śledczy wysunęli nową hipotezę. Według niej, Amanbierdy Atajew w trakcie podejścia do lądowania nie kierował się wskazaniami radiokompasu, a wskazaniami zainstalowanego w samolocie systemu GPS. Kierowanie się GPSem wyjaśniałoby, dlaczego nie reagował na fakt, iż samolot zszedł z kursu. W większości wypadków system GPS korzysta z bazy odniesienia znanej jako WGS-84, opartej na pomiarach geodezyjnych wykonanych w roku 1984. Rejon Pietrozawodska – a co za tym idzie również lotnisko – nie był jednak objęty tym pomiarem. W rzeczywistości jedynym punktem odniesienia dla systemu w wypadku Pietrozawodska była baza odniesienia znana jako SK-42, bazująca na pomiarach geodezyjnych wykonanych w roku 1942. Ten mniej dokładny pomiar oznaczał, iż pozycja lotniska w Pietrozawodsku w systemie była przesunięta o 130 metrów na wschód i 70 metrów na północ od rzeczywistej. Ta rozbieżność wyjaśniała, dlaczego Atajew zdawał się nie zauważyć dryfu samolotu w poziomie. Wkrótce zdawał się również tracić kontrolę nad lotem w pionie – w odległości 3 kilometrów od lotniska samolot zszedł poniżej ścieżki schodzenia, wkrótce schodząc na wysokość 170 metrów – tam, gdzie raport pogodowy umieszczał podstawę chmur. Ku zdziwieniu śledczych samolot kontynuował zniżanie, ale komentarze załogi wyraźnie wskazywały na to, iż cały czas znajdowali się w chmurze. Zgodnie z procedurą, Atajew po osiągnięciu przez samolot wysokości 140 metrów powinien wypowiedzieć słowo „Ocena” - ostrzeżenie, iż samolot znajduje się 30 metrów nad wysokością decyzji. Samolot schodził jednak coraz niżej, a nawigator milczał – z jego ust na danych wysokościach nie padły ani słowa „Ocena” ani sformułowanie „Wysokość decyzji” – kapitan Fiodorow kontynuował zniżanie, cały czas starając się dostrzec pas startowy przez chmury. Przez to, iż skupił on całą swoją uwagę na szukaniu pasa najprawdopodobniej nie spojrzał na wysokościomierz, przelatując przez wysokość decyzji bez odejścia na drugi krąg. Niedługo po tym technik pokładowy Tymoszenko zauważył, iż samolot zszedł na wysokość 70 metrów i kontynuował zniżanie. Zgodnie z procedurą zaczął więc wywoływać wysokość co 10 metrów. Kapitan Fiodorow zdawał się jednak dalej skupiać na szukaniu pasa i kontynuował schodzenie – do momentu, gdy skrzydła samolotu zaczęły uderzać w drzewa.