Panie pilocie, dziura w samolocie, czyli Alaska Airlines lot 1282

5 stycznia 2024 r. z Boeinga 737 MAX 9 podczas wznoszenia nagle odpadły ślepe drzwi ewakuacyjne, doszło do rozhermetyzowania kabiny i awaryjnego lądowania. W samolocie było 6 wolnych miejsc, w tym akurat dwa obok powstałej dziury - dzięki czemu obyło się bez ofiar. Każdy pewnie widział fotki odnalezionych drzwi, a nawet telefonów. O zgrozo nie znaleziono jednak 4 śrub, które te ślepe drzwi powinny zabezpieczać.

Historia problemów

30 lat temu Boeing postanowił odciąć i sprzedać swoje produkcyjne gałęzie i zająć się bardziej projektowaniem i składaniem samolotów z części wykonanych przez podwykonawców. Zakłady w Wichita i Tulsie zostały ostatecznie kupione przez Spirit AeroSystems i firma ta stała się głównym podwykonawcą dla Boeinga, a Boeing jej głównym klientem. Produkowano tam całe kadłuby samolotów, jak również wiele innych komponentów. W ostatnim czasie (zwłaszcza w 2023 r.) raportowano dużo problemów z jakością kadłubów, w końcu Boeing wysłał do Spirita swoich inżynierów, aby nadzorowali ich rozwiązanie. Są doniesienia, że sugerowano nawet przerwanie produkcji, ale z powodu wielu zamówień i ostrych terminów nie wchodziło to w grę. Feralne ślepe drzwi, które odpadły zostały wyprodukowane w Malezji (Spirit), ale były wykonane prawidłowo.

Po co te ślepe drzwi?

Samolot musi posiadać odpowiednią liczbę wyjść ewakuacyjnych dostosowaną do ilości miejsc. Wszyscy muszą móc się ewakuować z samolotu korzystając z połowy wyjść ewakuacyjnych w 90 sekund. B 737 MAX jest powiększony, więc ma dodatkowe drzwi ewakuacyjne w połowie drogi między drzwiami na skrzydłach, a tylnymi. Oczywiście nie każdy klient chce mieć samolot do wożenia sardynek, więc 2 linie lotnicze w USA zamówiły konfigurację, gdzie dodatkowa przestrzeń została wykorzystana na 1 klasę i dodatkowe miejsce na nogi dla pasażerów - liczba miejsc w samolocie była mniejsza, więc dodatkowe wyjścia ewakuacyjne nie były potrzebne. Można było po prostu od środka zaślepić normalne drzwi ewakuacyjne zwykłą "tapicerką", ale wtedy nie byłoby okna, a takie drzwi też dodatkowo ważą. Wybrano więc inne rozwiązanie - zamontowano zaślepkę z normalnym oknem, od środka zastosowano normalne wykończenie i właściwie pasażer nawet nie wiedział, że siedzi obok ślepych drzwi. Zaślepka była zamontowana tak samo, jak normalne drzwi ewakuacyjne, ale nie miała dźwigni do ich otwierania ani zjeżdżalni, a zaczepy, na których wisiała, były zabezpieczone 4 śrubami, żeby "drzwi" się nigdy nie otwarły. Do USA zaślepka trafiła z zamontowanymi śrubami. W fabryce Spirita w Wichita ślepe drzwi zostały prawidłowo zamontowane w kadłubie i całość wysłano do fabryki Boeinga do Renton(!).

Więc co się stało?

Boeing dość ostro kontrolował kadłuby z powodu znanych problemów z jakością i w tym konkretnym odkryto nieprawidłowości w metalowych żebrach obok feralnych ślepych drzwi. Problem wpisano do systemu, poinformowano o tym Spirita, którego pracownicy stacjonujący w Renton dokonali "naprawy". System wymagał oczywiście odpowiedniej inspekcji, która odkryła, że zamiast jakiejkolwiek naprawy po prostu elementy konstrukcyjne pomalowano jeszcze raz

Pracownicy Spirita postanowili tym razem dokonać faktycznej naprawy i zaraportowali, że uszczelka ślepych drzwi została uszkodzona (prawdopodobnie w skutek tej naprawy). Trzeba było ją zamówić oraz otworzyć lub wymontować tę zaślepkę - oba rozwiązania wymagały usunięcia śrub zabezpieczających, ale wymontowanie dodatkowo też wpisu do systemu i późniejszej inspekcji, co jeszcze bardziej zwiększyłoby opóźnienie. Wobec tego zaślepkę otwarto (w podobny sposób jak otwiera się drzwi ewakuacyjne), wymieniono uszczelkę i zamknięto, ale ktoś zapomniał zamontować śrub, a kontroli jakości nie było, bo nie było wpisu w systemie. Wykonano nawet fotografie dokonanych napraw, na których widać wyraźnie nieobecność śrub zabezpieczających. Zaślepka więc wisiała na bolcach siłą grawitacji, niestety posiadała na dole sprężyny, które pomagają w otwieraniu prawdziwych drzwi ewakuacyjnych. Zamontowano tapicerkę i samolot wszedł do służby 11.11.2023 r.

Na kilka dni przed wypadkiem system kontroli ciśnienia w kabinie wyświetlał błędy, ale wystarczało przełączyć go na zapasowy - zgodnie z procedurami. Linia lotnicza zdecydowała, że na wszelki wypadek samolot będzie latał wyłącznie nad lądem, aż problem zostanie rozwiązany. Prawdopodobnie wymieniono by komputer sterujący ciśnieniem, co oczywiście niczego by nie rozwiązało. Istnieją też doniesienia, że pasażerowie siedzący na tych miejscach wcześniej zgłaszali świst powietrza, a załoga miała to przekazywać pilotom, jednak żadnego wpisu do dokumentacji nie dokonano.

5 stycznia br. podczas wznoszenia ok. 6 minut po starcie z Portland, na wysokości ok. 16 tys. stóp (4900 m) w wyniku różnicy ciśnień (i prawdopodobnie wielu drgań i wstrząsów w poprzednich lotach) poluzowana zaślepka się otwarła i momentalnie odpadła od samolotu, na szczęście omijając poziomy statecznik. Niemal jednocześnie drzwi kabiny pilotów otwarły się z wielkim hukiem. To zostało celowo zaprojektowane, aby różnica ciśnień w obu kabinach nie wywołała uszkodzeń innych elementów, jednak piloci Boeingów nie mieli o tym pojęcia (producent nie podzielił się wiedzą o tym mechanizmie). Doświadczeni piloci wykonali wszystko zgodnie z procedurami (czyli założyli swoje maski, sprawdzili łączność, anulowali wznoszenie, a po chwili rozpoczęli awaryjne obniżanie). Prawdopodobnie nie wiedzieli jaki jest stan samolotu - huk powietrza oraz maski bardzo utrudniały komunikację, więc wybrali wariant jak najszybszego powrotu na lotnisko. Komuś z załogi udało się zamknąć drzwi ich kabiny, co nieco ułatwiło im pracę. Samolot wylądował, obyło się bez ofiar śmiertelnych i ciężkich obrażeń.

Oczywiście uziemiono wszystkie samoloty z takimi ślepymi drzwiami (czyli wyłącznie w USA) i dokonano ich inspekcji, które jednak nie wykazały podobnych problemów (dziś wiemy, że to nie była wina producenta, a naprawy tego konkretnego kadłuba dokonanej w fabryce Boeinga).

FAA rozpoczęło również śledztwo zarówno w fabrykach Boeinga jak i Spirita dot. kontroli jakości.

[są o tym materiały na YT na Mentour Pilot i Mentour Now! gdzie jest więcej szczegółów technicznych - polecam]

#samoloty #lotnictwo #boeing