Katastrofa lotu Delta Air Lines 191 - CZĘŚĆ 2
hejto.plCZĘŚĆ 1
W ciągu kilku godzin po zakończeniu akcji ratunkowej na miejsce tragedii przybyli śledczy z Narodowej Rady Bezpieczeństwa Transportu (NTSB). Na miejscu rozpoczęto badanie wraku, przesłuchiwanie świadków jak i zabezpieczenie dowodów - w tym obu czarnych skrzynek L-1011, które wysłano do siedziby głównej NTSB w Waszyngtonie w celu odczytu danych i analizy. Uwaga śledczych skupiła się prawie od razu na warunkach pogodowych, w jakich do lądowania podchodził lot 191. Analizując zapis radaru pogodowego lotniska, raporty pilotów jak i Narodowej Służby Meteorologicznej oraz posiłkując się danymi zebranymi z analizy rejestratora parametrów lotu, śledczy szybko doszli do wniosku, że załoga lotu 191 padła ofiarą zjawiska znanego, choć niedokładnie jak na owy czas zbadanego – microburstu.
Zasadę tego, jak działa microburst można zaobserwować w bardzo prostu sposób – odkręcając kran i obserwując spadek wody do zlewu, zastępując go mentalnie masami powietrza. Microburst powstaje, gdy parujące z powierzchni ziemi rozgrzane powietrze wznosi się do góry i ochładza się na tyle szybko, że prąd wznoszący zostaje znacząco osłabiony. Ta masa chłodnego powietrza następnie opada z powrotem na ziemię, powodując powstanie microburstu. Wlatujący w taki fenomen samolot jest zagrożony na wielu płaszczyznach. Początkowo napotyka on na silny wiatr czołowy polepszający osiągi i zwiększający jego prędkość oraz siłę nośną. Następnie zaś natrafia na bardzo silny prąd zstępujący, który spycha go w stronę ziemi. Najgorsze jednak microburst zachowuje na sam koniec – wiatr tylni, który znacząco pogarsza osiągi maszyny i powoduje nagły spadek prędkości i siły nośnej wtedy, gdy oba te parametry są najbardziej potrzebne. Analiza osiągów maszyny zapisanych na rejestratorze parametrów lotu pasowała idealnie właśnie do profilu microburstu. Początkowo samolot napotkał silny wiatr czołowy, który zwiększył jego prędkość ponad ustalone 150 węzłów. Niedługo po tym wiatr zanikł, zastąpiony przez prąd zstępujący który zaczął spychać samolot w stronę ziemi z prędkością ponad 3000 stóp na minutę. Niedługo po tym w maszynę uderzył wiatr z tyłu, który odebrał maszynie siłę nośną i prędkość konieczną do wzniesienia się.
O ile schemat tego, jak doszło do tragedii zaczął się powoli krystalizować, to dla śledczych NTSB był to dopiero początek ciężkiej pracy. Podstawowym zagadnieniem, jakie chcieli zbadać było to, czy załoga wiedziała o tym, że wlatuje w aż tak silną burzę, czy istniejące mechanizmy obrony przed pogodą mogły zapobiec tragedii a jeśli tak, to dlaczego zawiodły. Odpowiedzi na te pytania wkrótce zaczęły wyłaniać się z góry dowodów rzeczowych, transkrypcji, dokumentów czy zeznań świadków. Według danych pogodowych z dnia wypadku burza, w jaką wleciał lot 191 uformowała się niezwykle szybko. Pierwsze wzmianki o komórce na progu pasa 17L zaczęły pojawiać się około godziny 17:52, gdy kontrola lotów otrzymała zgłoszenie o obecności chmur deszczowych. Komórka rosła w sile bardzo szybko, a w momencie, gdy lot 191 dotarł na miejsce burza została zaledwie minutę wcześniej zakwalifikowana jako burza kategorii cztery na sześciostopniowej skali. Jednakże zarówno kontrolerzy lotów jak i inni piloci nie wiedzieli o tym – kontrolerzy nie posiadali dedykowanych radarów do obserwacji pogody, a w momencie intensyfikacji burzy nie przelatywał przez nią żaden inny samolot, przez co nie było raportów wskazujących na to, że komórka na progu pasa 17L jest czymś więcej niż tylko lekkim deszczem. Sami piloci wiedzieli, że wlatują w niesprzyjająca pogodę – pierwszy oficer Price stwierdził, co nagrał rejestrator rozmów w kokpicie, że widział pioruny wyłaniające się z chmur przed samolotem. Zgodnie z procedurą, w takim wypadku podejście powinno zostać przerwane. Jednakże przeprowadzone lata później badania wykazały, że wiele załóg robiło to bardzo niechętnie, a zwłaszcza wtedy, gdy piloci znajdowali się w końcowej fazie podejścia. Udane lądowanie mniejszego Learjeta przed L-1011 mogło również utwierdzić załogę w przekonaniu, że nie mają do czynienia ze zbyt silną burzą.
Kolejnym aspektem, na którym skupili się śledczy były działania pilotów lotu 191 w momencie, gdy znaleźli się już w microburście. Analiza rejestratora parametrów lotu połączona z symulacjami wykonanymi przez firmę Lockheed wykazała, że margines pomiędzy udanym przelotem przez ten właśnie mircoburst a katastrofą był bardzo niewielki. W momencie, gdy samolot dotknął kołami ziemi, załodze udało się zredukować odpadanie samolotu do poziomu około 600 stóp na minutę a do całkowitego odwrócenia sytuacji zabrakło zaledwie kilku sekund. Analizując to, jak pierwszy oficer Price i kapitan Connors zareagowali na zmienne warunki i porównując to zarówno z obowiązującymi procedurami jak i wnioskami płynącymi z symulacji Lockheeda śledczy natknęli się na kilka punktów, gdzie można było dostrzec możliwość wyjścia z sytuacji obronną ręką. Za punkt bez powrotu uznano moment, gdy Price popchnął wolant do przodu, reagując instynktownie na aktywację alarmu ostrzegającego przed przeciągnięciem. Gdyby Price dalej trzymał nos w górze, z maksymalnym ciągiem silników samolot mógłby utrzymać się w powietrzu. Price również zareagował nieodpowiednio wcześniej, zmniejszając ciąg silników przy napotkaniu wiatru czołowego. To działanie nie świadczyło jednak o jego niekompetencji – Price trzymał się w tym wypadku ściśle procedur dotyczących podejścia w złej pogodzie, gdzie nacisk kładziono na utrzymywanie się na ścieżce schodzenia za wszelką cenę zamiast na ucieczkę z obszaru, gdzie znajdowała się zła pogoda – a zwłaszcza z uskoków wiatru takich, jakie obecne są w microburstach.
Kolejnym aspektem badanym przez śledczych było to, czy istniała możliwość dokładnego poinformowania załogi o warunkach atmosferycznych tuż przed próbą lądowania. Wiedziano już, że raporty innych pilotów podchodzących do lądowania na pasie 17L nie odzwierciedlały stanu faktycznego w momencie, gdy do lądowania podchodził lot 191. Kolejną barierą powinny tu być raporty meteorologiczne sporządzane przez obecnego na lotnisku meteorologa Narodowej Służby Meteorologicznej. Nieszczęśliwie w momencie wypadku był on na przewie obiadowej i nie mógł obserwować radaru pogodowego. Jednak gdyby nawet był na służbie śledczy wątpili, czy miałoby to znaczenie. Burza na progu pasa 17L rozwinęła się na tyle szybko, że gdy osiągnęła poziom 4, konieczny do zaalarmowania kontroli lotów, do katastrofy pozostały zaledwie 2 minuty. Radar pogodowy pobierał zaś informacje z centrum w Stephenville, przez co docierały one do Dallas z wyraźnym opóźnieniem. Samo nadanie ostrzeżenia również nie byłoby natychmiastowe – normalnie meteorolog musiałby przed nim zebrać wszystkie dostępne raporty, ocenić zagrożenie, porównać je z dostępnymi danymi po czym dopiero wtedy poinformować kontrolę lotów. W wypadku nagłego pojawienia się burzy mógł co prawda pominąć te kroki i natychmiast skontaktować się z wieżą, ale śledczym ciężko było stwierdzić, czy kontrolerom udałoby się poinformować załogę lotu 191 na czas. Ostatnia bariera ochronna – zautomatyzowany system LLWAS pobierający dane z anemometrów rozmieszczonych na terenie lotniska i emitujący ostrzeżenia o uskokach wiatru na niskich wysokościach również nie mógł pomóc, gdyż był skalibrowany w oparciu o granice lotniska i nie był w stanie monitorować prędkości wiatru na ścieżkach podejścia do lądowania.
Raport NTSB dotyczący katastrofy lotu 191 opublikowano w maju 1986 roku. Śledczy byli zgodni, że do katastrofy nie doszło na skutek działań jednego człowieka czy grupki ludzi. Za głównego winnego uznano system, gdzie procedury były niedopracowane, informacje o niebezpiecznych warunkach pogodowych nie były w stanie wystarczająco szybko dotrzeć do zagrożonych osób a systemy ochronne nie były w stanie wziąć pod uwagę wszystkich koniecznych czynników. Dla NTSB nie było to jednak nic nowego – do podobnych wniosków doprowadziło ich śledztwo w sprawie katastrofy lotu Pan Am 759 z roku 1982. Wtedy to Boeing 727 lecący z Nowego Orleanu do Las Vegas wleciał w microburst zaraz po starcie i rozbił się na terenie osiedla mieszkaniowego, zabijając 153 osoby. Wiele rekomendacji w sprawie bezpieczeństwa w wypadku lotów 759 i 191 pokrywało się ze sobą, zwłaszcza pod kątem usprawnienia przepływu informacji o niebezpiecznych warunkach pogodowych i rozwoju technologii mogącej wykrywać microbursty.
Katastrofa lotu 191 stała się impulsem koniecznym do wprowadzenia zmian, które odczuwane są do dziś. Federalna Administracja Lotnictwa, we współpracy z NASA i Narodowym Centrum Badań Atmosferycznych rozpoczęła szeroko zakrojony program mający na celu znaczące zmniejszenie zagrożenia spowodowanego przez microbursty. Cześć z owych badań prowadzono już przed 2 sierpnia 1985 roku, jednak katastrofa lotu 191 przyczyniła się do znacznie szybszego przeprowadzenia nie tylko tych badań, ale i również rozwoju dostępnej technologii i procedur. Wśród najważniejszych następstw owych badań należy wymienić instalację znacznie bardziej zaawansowanych pogodowych radarów dopplerowskich w zarówno w samolotach jak i na lotniskach i w okolicach lotnisk w ramach programu NEXRAD, wprowadzenie na pokłady samolotów alarmów ostrzegających przed uskokami wiatru jak i rewizji procedur dotyczących zachowania przy napotkaniu uskoków wiatru. Obecny trening kładzie znacznie większy nacisk na działanie proaktywne aniżeli reaktywne, instruując pilotów, aby natychmiast przerywali podejście przy uruchomieniu się alarmu w kokpicie bądź otrzymaniu informacji z wieży kontroli lotów. Te działania doprowadziły do znacznego spadku ilości incydentów i wypadków, gdzie główną rolę odgrywały ekstremalne warunki pogodowe. Z tego powodu katastrofa lotu Delta Air Lines 191 jest uważana za jeden z kamieni milowych w zakresie bezpieczeństwa lotniczego.
W ciągu kilku godzin po zakończeniu akcji ratunkowej na miejsce tragedii przybyli śledczy z Narodowej Rady Bezpieczeństwa Transportu (NTSB). Na miejscu rozpoczęto badanie wraku, przesłuchiwanie świadków jak i zabezpieczenie dowodów - w tym obu czarnych skrzynek L-1011, które wysłano do siedziby głównej NTSB w Waszyngtonie w celu odczytu danych i analizy. Uwaga śledczych skupiła się prawie od razu na warunkach pogodowych, w jakich do lądowania podchodził lot 191. Analizując zapis radaru pogodowego lotniska, raporty pilotów jak i Narodowej Służby Meteorologicznej oraz posiłkując się danymi zebranymi z analizy rejestratora parametrów lotu, śledczy szybko doszli do wniosku, że załoga lotu 191 padła ofiarą zjawiska znanego, choć niedokładnie jak na owy czas zbadanego – microburstu.
Zasadę tego, jak działa microburst można zaobserwować w bardzo prostu sposób – odkręcając kran i obserwując spadek wody do zlewu, zastępując go mentalnie masami powietrza. Microburst powstaje, gdy parujące z powierzchni ziemi rozgrzane powietrze wznosi się do góry i ochładza się na tyle szybko, że prąd wznoszący zostaje znacząco osłabiony. Ta masa chłodnego powietrza następnie opada z powrotem na ziemię, powodując powstanie microburstu. Wlatujący w taki fenomen samolot jest zagrożony na wielu płaszczyznach. Początkowo napotyka on na silny wiatr czołowy polepszający osiągi i zwiększający jego prędkość oraz siłę nośną. Następnie zaś natrafia na bardzo silny prąd zstępujący, który spycha go w stronę ziemi. Najgorsze jednak microburst zachowuje na sam koniec – wiatr tylni, który znacząco pogarsza osiągi maszyny i powoduje nagły spadek prędkości i siły nośnej wtedy, gdy oba te parametry są najbardziej potrzebne. Analiza osiągów maszyny zapisanych na rejestratorze parametrów lotu pasowała idealnie właśnie do profilu microburstu. Początkowo samolot napotkał silny wiatr czołowy, który zwiększył jego prędkość ponad ustalone 150 węzłów. Niedługo po tym wiatr zanikł, zastąpiony przez prąd zstępujący który zaczął spychać samolot w stronę ziemi z prędkością ponad 3000 stóp na minutę. Niedługo po tym w maszynę uderzył wiatr z tyłu, który odebrał maszynie siłę nośną i prędkość konieczną do wzniesienia się.
O ile schemat tego, jak doszło do tragedii zaczął się powoli krystalizować, to dla śledczych NTSB był to dopiero początek ciężkiej pracy. Podstawowym zagadnieniem, jakie chcieli zbadać było to, czy załoga wiedziała o tym, że wlatuje w aż tak silną burzę, czy istniejące mechanizmy obrony przed pogodą mogły zapobiec tragedii a jeśli tak, to dlaczego zawiodły. Odpowiedzi na te pytania wkrótce zaczęły wyłaniać się z góry dowodów rzeczowych, transkrypcji, dokumentów czy zeznań świadków. Według danych pogodowych z dnia wypadku burza, w jaką wleciał lot 191 uformowała się niezwykle szybko. Pierwsze wzmianki o komórce na progu pasa 17L zaczęły pojawiać się około godziny 17:52, gdy kontrola lotów otrzymała zgłoszenie o obecności chmur deszczowych. Komórka rosła w sile bardzo szybko, a w momencie, gdy lot 191 dotarł na miejsce burza została zaledwie minutę wcześniej zakwalifikowana jako burza kategorii cztery na sześciostopniowej skali. Jednakże zarówno kontrolerzy lotów jak i inni piloci nie wiedzieli o tym – kontrolerzy nie posiadali dedykowanych radarów do obserwacji pogody, a w momencie intensyfikacji burzy nie przelatywał przez nią żaden inny samolot, przez co nie było raportów wskazujących na to, że komórka na progu pasa 17L jest czymś więcej niż tylko lekkim deszczem. Sami piloci wiedzieli, że wlatują w niesprzyjająca pogodę – pierwszy oficer Price stwierdził, co nagrał rejestrator rozmów w kokpicie, że widział pioruny wyłaniające się z chmur przed samolotem. Zgodnie z procedurą, w takim wypadku podejście powinno zostać przerwane. Jednakże przeprowadzone lata później badania wykazały, że wiele załóg robiło to bardzo niechętnie, a zwłaszcza wtedy, gdy piloci znajdowali się w końcowej fazie podejścia. Udane lądowanie mniejszego Learjeta przed L-1011 mogło również utwierdzić załogę w przekonaniu, że nie mają do czynienia ze zbyt silną burzą.
Kolejnym aspektem, na którym skupili się śledczy były działania pilotów lotu 191 w momencie, gdy znaleźli się już w microburście. Analiza rejestratora parametrów lotu połączona z symulacjami wykonanymi przez firmę Lockheed wykazała, że margines pomiędzy udanym przelotem przez ten właśnie mircoburst a katastrofą był bardzo niewielki. W momencie, gdy samolot dotknął kołami ziemi, załodze udało się zredukować odpadanie samolotu do poziomu około 600 stóp na minutę a do całkowitego odwrócenia sytuacji zabrakło zaledwie kilku sekund. Analizując to, jak pierwszy oficer Price i kapitan Connors zareagowali na zmienne warunki i porównując to zarówno z obowiązującymi procedurami jak i wnioskami płynącymi z symulacji Lockheeda śledczy natknęli się na kilka punktów, gdzie można było dostrzec możliwość wyjścia z sytuacji obronną ręką. Za punkt bez powrotu uznano moment, gdy Price popchnął wolant do przodu, reagując instynktownie na aktywację alarmu ostrzegającego przed przeciągnięciem. Gdyby Price dalej trzymał nos w górze, z maksymalnym ciągiem silników samolot mógłby utrzymać się w powietrzu. Price również zareagował nieodpowiednio wcześniej, zmniejszając ciąg silników przy napotkaniu wiatru czołowego. To działanie nie świadczyło jednak o jego niekompetencji – Price trzymał się w tym wypadku ściśle procedur dotyczących podejścia w złej pogodzie, gdzie nacisk kładziono na utrzymywanie się na ścieżce schodzenia za wszelką cenę zamiast na ucieczkę z obszaru, gdzie znajdowała się zła pogoda – a zwłaszcza z uskoków wiatru takich, jakie obecne są w microburstach.
Kolejnym aspektem badanym przez śledczych było to, czy istniała możliwość dokładnego poinformowania załogi o warunkach atmosferycznych tuż przed próbą lądowania. Wiedziano już, że raporty innych pilotów podchodzących do lądowania na pasie 17L nie odzwierciedlały stanu faktycznego w momencie, gdy do lądowania podchodził lot 191. Kolejną barierą powinny tu być raporty meteorologiczne sporządzane przez obecnego na lotnisku meteorologa Narodowej Służby Meteorologicznej. Nieszczęśliwie w momencie wypadku był on na przewie obiadowej i nie mógł obserwować radaru pogodowego. Jednak gdyby nawet był na służbie śledczy wątpili, czy miałoby to znaczenie. Burza na progu pasa 17L rozwinęła się na tyle szybko, że gdy osiągnęła poziom 4, konieczny do zaalarmowania kontroli lotów, do katastrofy pozostały zaledwie 2 minuty. Radar pogodowy pobierał zaś informacje z centrum w Stephenville, przez co docierały one do Dallas z wyraźnym opóźnieniem. Samo nadanie ostrzeżenia również nie byłoby natychmiastowe – normalnie meteorolog musiałby przed nim zebrać wszystkie dostępne raporty, ocenić zagrożenie, porównać je z dostępnymi danymi po czym dopiero wtedy poinformować kontrolę lotów. W wypadku nagłego pojawienia się burzy mógł co prawda pominąć te kroki i natychmiast skontaktować się z wieżą, ale śledczym ciężko było stwierdzić, czy kontrolerom udałoby się poinformować załogę lotu 191 na czas. Ostatnia bariera ochronna – zautomatyzowany system LLWAS pobierający dane z anemometrów rozmieszczonych na terenie lotniska i emitujący ostrzeżenia o uskokach wiatru na niskich wysokościach również nie mógł pomóc, gdyż był skalibrowany w oparciu o granice lotniska i nie był w stanie monitorować prędkości wiatru na ścieżkach podejścia do lądowania.
Raport NTSB dotyczący katastrofy lotu 191 opublikowano w maju 1986 roku. Śledczy byli zgodni, że do katastrofy nie doszło na skutek działań jednego człowieka czy grupki ludzi. Za głównego winnego uznano system, gdzie procedury były niedopracowane, informacje o niebezpiecznych warunkach pogodowych nie były w stanie wystarczająco szybko dotrzeć do zagrożonych osób a systemy ochronne nie były w stanie wziąć pod uwagę wszystkich koniecznych czynników. Dla NTSB nie było to jednak nic nowego – do podobnych wniosków doprowadziło ich śledztwo w sprawie katastrofy lotu Pan Am 759 z roku 1982. Wtedy to Boeing 727 lecący z Nowego Orleanu do Las Vegas wleciał w microburst zaraz po starcie i rozbił się na terenie osiedla mieszkaniowego, zabijając 153 osoby. Wiele rekomendacji w sprawie bezpieczeństwa w wypadku lotów 759 i 191 pokrywało się ze sobą, zwłaszcza pod kątem usprawnienia przepływu informacji o niebezpiecznych warunkach pogodowych i rozwoju technologii mogącej wykrywać microbursty.
Katastrofa lotu 191 stała się impulsem koniecznym do wprowadzenia zmian, które odczuwane są do dziś. Federalna Administracja Lotnictwa, we współpracy z NASA i Narodowym Centrum Badań Atmosferycznych rozpoczęła szeroko zakrojony program mający na celu znaczące zmniejszenie zagrożenia spowodowanego przez microbursty. Cześć z owych badań prowadzono już przed 2 sierpnia 1985 roku, jednak katastrofa lotu 191 przyczyniła się do znacznie szybszego przeprowadzenia nie tylko tych badań, ale i również rozwoju dostępnej technologii i procedur. Wśród najważniejszych następstw owych badań należy wymienić instalację znacznie bardziej zaawansowanych pogodowych radarów dopplerowskich w zarówno w samolotach jak i na lotniskach i w okolicach lotnisk w ramach programu NEXRAD, wprowadzenie na pokłady samolotów alarmów ostrzegających przed uskokami wiatru jak i rewizji procedur dotyczących zachowania przy napotkaniu uskoków wiatru. Obecny trening kładzie znacznie większy nacisk na działanie proaktywne aniżeli reaktywne, instruując pilotów, aby natychmiast przerywali podejście przy uruchomieniu się alarmu w kokpicie bądź otrzymaniu informacji z wieży kontroli lotów. Te działania doprowadziły do znacznego spadku ilości incydentów i wypadków, gdzie główną rolę odgrywały ekstremalne warunki pogodowe. Z tego powodu katastrofa lotu Delta Air Lines 191 jest uważana za jeden z kamieni milowych w zakresie bezpieczeństwa lotniczego.
